PANCREATITIS NECROTIZANTE DESDE UNA VISIÓN RADIOLÓGICA SERIE DE CASOS
NECROTIZING PANCREATITIS FROM A RADIOLOGICAL VIEW SERIES OF CASES
Alejandro López1, Brenda Navarrete1, Cinthia Martínez1, Harold Cárcamo1 Lorenzo Paz1, Sandra Cárcamo1 Glenda Ortíz2
1. Residente III de radiología e imágenes médicas, Hospital Escuela Universitario, Tegucigalpa.
2. Médico Especialista en radiología, Instituto Hondureño de Seguridad Social, Departamento
de ciencias biomédicas e imágenes, Facultad de ciencias médicas UNAH, Tegucigalpa.
Autor Corresponsal:sandriscarcamo87@gmail.com
RESUMEN
Se presenta el caso de tres pacientes femeninas, edad entre los 20-60 años, con pancreatitis necrotizante, de etiología variable. Se les realizó tomografía abdominal con contraste endovenoso, documentando diferentes porcentajes de necrosis parenquimatosa y peri pancreática, así como complicaciones locales. En la mayoría de casos la pancreatitis aguda se presentan como edematosa intersticial; pero un menor porcentaje presentan necrosis pancreática con alta tasa de mortalidad, por lo cual los estudios de imágenes, principalmente tomografía computada, juegan un papel fundamental para su diagnóstico, evaluación de extensión de la necrosis y de complicaciones.
Palabras claves: Pancreatitis aguda, necrotizante, clasificación Atlanta
ABSTRACT
The case of three female patients, aged between 20-60 years, with necrotizing pancreatitis, of variable etiology, is presented. Abdominal tomography with intravenous contrast was performed, documenting different percentages of parenchymal and peri-pancreatic necrosis, as well as local complications. In most cases, acute pancreatitis presents as interstitial edematous; but a lower percentage present pancreatic necrosis with a high mortality rate, for which the imaging studies, mainly computed tomography, play a fundamental role for its diagnosis, evaluation of the extent of necrosis and complications.
Keywords: Acute pancreatitis, necrotizing, Atlanta classification
INTRODUCCIÓN
La pancreatitis aguda consiste en la inflamación del parénquima pancreático y tejido peri pancreático debido a la activación de las enzimas digestivas liberadas del páncreas exógeno en las células acinares, que provocan su autodigestión. La mayoría de los casos son leves, sin embargo sólo es grave en el 20% de los casos, con una mortalidad global del 3-5%. Su diagnóstico se basa exclusivamente en la determinación de la lipasemia realizada en la urgencia.(1-2)
Los cálculos biliares ocupan la principal causa más prevalente en mujeres (40%), y en segundo lugar el consumo excesivo de alcohol (30%). Otras causas incluyen hipertrigliceridemia, tabaquismo, fármacos, trastornos inmunológicos y causas idiopáticas. (2)
El sistema de clasificación revisado de Atlanta divide claramente el curso clínico de la pancreatitis aguda en fases temprana y tardía. La fase temprana ocurre en la primera semana después del inicio del dolor y se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistémica, que puede conducir a insuficiencia orgánica.
La fase tardía comienza una semana después del inicio y puede durar de semanas a meses. También actualiza las definiciones de los dos subtipos de pancreatitis aguda, pancreatitis edematosa intersticial (IEP) y pancreatitis necrosante.
La IEP comprende aproximadamente el 90% -95% de los casos de pancreatitis aguda y la pancreatitis necrotizante, ocurre en el 5-10% restante .La pancreatitis necrotizante, la forma más grave, se define como necrosis del parénquima pancreático con o sin necrosis de los tejidos peripancreáticos.(3-7)
La estadificación de la pancreatitis se realiza según el convenio de Atlanta de 2012, y múltiples estudios posteriores pretenden realizar una correlación entre los diferentes sistemas de puntuación de la pancreatitis aguda, como ser APACHE-II, la puntuación de Ranson, el índice BISAP y el índice de gravedad por tomografía (MCTSI), en los cuales se define que la mayoría de las pancreatitis son leves y por ende auto limitadas, sin embargo aquellas pancreatitis severas asociadas a necrosis pueden requerir intervención temprana y cuidados intensivos, ya que la mortalidad puede alcanzar hasta 30%.(4) por ello la presente serie de casos pretende recalcar la importancia de predecir la gravedad de los pacientes en una etapa temprana, por medio de un diagnóstico oportuno basado en imágenes radiológicas juntamente con las manifestaciones clínicas.
PRESENTACIÓN DE CASOS
Caso n°1
Femenina de 30 años de edad, asistió al servicio de emergencia por dolor abdominal de 3 días de evolución, generalizado, continuo con intensidad 8/10, acompañado de náuseas y vómitos. Tiene antecedente quirúrgico de colecistectomía hace 20 días por litiasis vesicular más colocación de derivación biliar externa. Ingresa con signos vitales de: presión arterial 130/80 mm/Hg, frecuencia cardíaca 100 latidos por minuto, temperatura 37 °C, Hemograma: no se observó leucocitosis, Hemoglobina 9.2 g/dl. Química sanguínea: BT 0.8 mg/dl, BD 0.5 mg/dl, LDH 239 U/L Amilasa 49 U/L y Lipasa 313 U/L.Se le realiza ultrasonido abdominal donde se observó páncreas aumentado de tamaño con parénquima heterogéneo y la presencia de colecciones intrabdominales. Siete días posterior a su ingreso se realiza tomografía abdominal contrastada observando páncreas con alteración de su morfología aumentado de tamaño ,márgenes irregulares, presentando realce heterogéneo únicamente a nivel de la cabeza, asimismo se visualizó colección (material no licuado) de pared fina que realza, localizada a nivel del cuerpo y cola con extensión hacia la región peripancreática, espacio esplenorrenal y corredera paracólica izquierda, compatible con pancreatitis aguda necrotizante (necrosis mayor del 50%).(ver fig. 1) se le realizo Laparotomía exploratoria más drenaje de colecciónes egresando satisfactoriamente.
Figura1. Pancreatitis necrotizante aguda. Imagen axial de TC con MC IV (a y b) El cuerpo y la cola no presentan realce con presencia de colección no licuada, con pared fina que realza con el contraste. La cabeza pancreática aumentada de tamaño de márgenes irregulares con realce heterogéneo.
(c y d) la colección se extiende hacia la región peripancreática, espacio esplenorrenal y corredera paracólica izquierda.
Caso n°2.
Paciente femenina de 63 años, con historia de dolor en epigastrio irradiado en forma de cinturón, de 16 horas de evolución, intensidad 9/10, sin atenuantes, acompañado de vómitos de contenido alimenticio. Niega fiebre.
El diagnóstico de ingreso fue pancreatitis aguda leve probablemente por hipertrigliceridemia, Hipertensión arterial no controlada, hiperglicemia en estudio y dislipidemia diagnosticada hace dos años.
Hemograma: Leucocitosis de 13.2 x103 u/L, Neutrófilos 88%,Química sanguínea: Glucosa 184 mg/dl, Triglicéridos 210 mg/dl, Colesterol 142 mg/dl.
Se realiza ultrasonido abdominal al día siguiente de su ingreso identificando: vesícula biliar normal, páncreas aumentado de tamaño, líquido libre 150 ml en hueco pélvico, esteatosis grado I. En la tomografía abdominal contrastada después del quinto día de su ingreso se observó páncreas aumentado de tamaño con parénquima heterogéneo identificando ausencia de realce a nivel del cuerpo compatible con necrosis no mayor del 30% y alteración de la grasa peripancreática hallazgos compatibles con pancreatitis aguda necrotizante.(Ver fig. 2) paciente fue egresada sin necesidad de intervención quirúrgica.
Figura 2. Pancreatitis necrotizante aguda. Imagen axial de TC con MC IV (a y b) Páncreas aumentado de tamaño con ausencia de realce a nivel del cuerpo y alteración de la grasa peripancreática y colección no encapsulada a nivel perirrenal bilateral. (c) reconstrucción sagital se observa líquido libre que se distribuye a nivel perirrenal corredera paracólica izquierda y hueco pélvico
Caso n°3
Femenina de 24 años de edad quien ingresa a sala de emergencias con dolor en epigastrio de 2 días de evolución, intensidad 10/10, irradiado en cinturón, vómitos 3 episodios de contenido alimentario y diabetes mellitus debutante.
Signos vitales presión arterial 120/80 mm/Hg, frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto, Frecuencia respiratoria de 14 respiraciones por minuto y temperatura de 37 °C; Peso 70 Kg.
Hemograma no se identificó leucocitosis al ingreso, química sanguínea: Glucosa 254 mg/dl, ALPI 84 U/L, Lipasa 3020 U/L, Amilasa 362 U/L.
El diagnóstico de ingreso fue pancreatitis aguda moderadamente severa. Se realiza ultrasonido abdominal que demostró pancreatitis aguda, barro biliar, esteatosis hepática. Cinco días después del ingreso se le realiza tomografía abdominal contrastada encontrando una pancreatitis aguda intersticial edematosa y colecciones liquidas peripancreáticas y extrapancreáticas según clasificación de Atlanta, derrame pleural bilateral y atelectasias pasivas bilaterales.
Tomografía de seguimiento 8 días después de la tomografía inicial, reportó pancreatitis necrotizante con colecciones necróticas con pared según clasificación de Atlanta. (ver fig. 3). Paciente fue trasladada a otro centro hospitalario especializado en patología cardiopulmonar.
Figura. 3 TC abdominal contrastada muestra: a) páncreas aumentado de tamaño a expensas del cuerpo y cola con presencia de colecciones heterogéneas peripancreáticas y extrapancreáticas con pared gruesa que realza
DISCUSIÓN
El consenso Atlanta 2012 la clasificala pancreatitis en: Pancreatitis de tipo intersticial edematosa leve que ocurre entre el 80 y 90% de los casos y consiste en inflamación aguda del páncreas; y necrotizante con inflamación asociada a necrosis pancreática y/o peripancreática detectada por Tomografía Computarizada Contrastada, generalmente moderadamente grave y/o severa según la aparición de falla orgánica reversible o persistente y de complicaciones locales o sistémicas. (6)
La tomografía computarizada contrastada es la primera elección para su diagnóstico y sus complicaciones locales ya que es rápida y tiene alta resolución espacial, además las imágenes juegan un papel limitado en la fase temprana de la pancreatitis aguda y a menudo se identificará en estas imágenes hasta los 5-7 días, y casi todos los pacientes parecen tener una pancreatitis edematosa intersticial si se toman muy pronto las imágenes. (7-8)
Hoy en día ya no es conveniente considerar a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica como un método diagnóstico, ya que no es un procedimiento inocuo, con tendencia a disminuir y ser reemplazada por otros métodos diagnósticos no invasivos como la colangiorresonancia o ultrasonido endoscópico, por lo que se reserva como un procedimiento eminentemente terapéutico donde más impacto ha demostrado.(5)
Las complicaciones de la pancreatitis necrotizante pueden ser divididas en tempranas y tardías; las primeras ocurren en las primeras cuatro semanas y las tardías después de las cuatro semanas de inicio de enfermedad.
Las colecciones necróticas agudas, se asocian con pancreatitis necrotizante y se observan en las primeras 4 semanas. En tomografía estas colecciones son heterogéneas, pueden verse loculadas y contener componentes sólidos.
La necrosis amurallada (walled-off necrosis, WON) ocurre después de las 4 semanas, se observa bien encapsulada, con una pared inflamatoria bien definida, esto corresponde a la secuela de una colección necrótica aguda.
La colección puede estar infectada, ser múltiple y estar presente en sitios distantes del páncreas. (9)
Algunos reportes de casos son similares a los nuestros los cuales demuestran colecciones pancreáticas con pared gruesa pero además colecciones extrapancreáticas infectadas las cuales comunicaban al espacio retroperitoneal, definiéndose necrosis extrapancreática (peripancreática) (EXPN) como la presencia de áreas peripancreáticas mal definidas ,heterogéneas, comúnmente ubicadas en el retroperitoneo y saco menor, mientras que el páncreas realza normalmente. (12-13- 15)
El manejo quirúrgico exitoso va a depender de una adecuada clasificación, la caracterización de la pancreatitis y sus complicaciones, en la actualidad esto se logrará en base a clasificación de las guías de Atlanta y del Colegio Americano de Gastroenterología, donde de forma interdisciplinaria se toman decisiones sobre el mejor abordaje.(3) Este manejo solo se recomienda para las complicaciones locales de la pancreatitis necrotizante que cumplan ciertas condiciones como las colecciones sobreinfectadas, persistencia de los síntomas, falla orgánica, sepsis, obstrucción gastrointestinal o biliar. Una vez están presentes cualquiera de los criterios de intervención se evalúa el tiempo de evolución de la complicación ya que en periodos tempranos donde la pared de las colecciones no tiene el grosor adecuado se pueden realizar drenajes percutáneos, mientras madura la pared para la realización de tratamiento definitivo.(7,10)
Actualmente el estándar es la intervención mínimamente invasiva por vía laparoscópica, debido a que tiene menor complicaciones y mortalidad en comparación al desbridamiento abierto, quedando este como última opción terapéutica. (11)
La pancreatitis necrosante grave está relacionada con una alta tasa de mortalidad, que va desde el 20% en pacientes con necrosis estéril hasta al 40% en caso de necrosis infectada asociada con falla multiorgánicos. Por lo tanto, la aparición de sepsis grave duplica el riesgo de muerte y esta mortalidad es incluso mayor con el aumento de la edad. Los pacientes con necrosis peripancreática aislada tienen una tasa de morbimortalidad superior a aquellos con una pancreatitis edematosa intersticial, aunque menor que los que presentan necrosis glandular. (12- 14)
CONCLUSIÓN
En nuestros casos reportados en particular son ejemplos del papel fundamental que tiene su tomografía en el diagnóstico y evaluación de la extensión de la necrosis pancreática, idealmente debe realizarse entre el quinto al séptimo día de evolución, ya que previo a ese tiempo las imágenes tienen un papel limitado para la valoración de las complicaciones locales o la respuesta al tratamiento.
Conflictos de interés: los autores del presente artículo declaramos no tener ningún conflicto de interés.
BIBLIOGRAFÍA
1. Lévy, P. Pancreatitis aguda. EMC – Tratado de Medicina, (2015) ;19(4), Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)74689-1
2. Bustamante D, García, Umanzor W, et al. Pancreatitis aguda: Evidencia actual. Arch med [internet] 2018 [consultado 24 agosto 2020]; 14(1). Disponible en: https://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/pancreatitis-aguda-evidencia-actual.php?aid=22310.
3. Shyu J, Sainani N, Sahni V, Chick J, Chauhan N, Conwell D et al. Necrotizing Pancreatitis: Diagnosis, Imaging, and Intervention.Radiographics. 2014 34(5):1218-39. doi: 10.1148/rg.345130012. PMID: 25208277.
4. Wang L, Zeng YB, Chen JY, Luo Q, Wang R, Zhang R, Zheng D, Dong YH, Zou WB, Xie X, Du YQ, Li ZS. A simple new scoring system for predicting the mortality of severe acute pancreatitis: a retrospective clinical study. Medicine 2020; 99:23 (e20646). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000020646.
5. Langarica A, Hernández R., Mariscal C. Factores de riesgo predictores para complicaciones post-colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Medigraphic.2016; 17(1): 21-28. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2016/ce161d.pdf
6. Bohórquez J. Pautas para la pancreatitis aguda. Revista GEN. 2019; 73(3): 77-80. Disponible en: https://core.ac.uk/download/pdf/276546343.pdf
7. Case B, Jensen K, Bakis G, Enestvedt B, Shaaban A, Foster B. Endoscopic Interventions in Acute Pancreatitis: What the Advanced Endoscopist Wants to Know. RadioGraphics. 2018;38(7):2002-2018. https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.2018180066endoscopicintervention in acute pancreatitis: what the advanced endoscopic
8. Sun H, Zuo H, Lin Q, Yang D, Zhou T, Tang M et al. MR imaging for acute pancreatitis: the current status of clinical applications. Annals of Translational Medicine. 2019;7(12):269-269. Disponible en: https://doi.org/10.21037/atm.2019.05.37
9. Sureka, B, Bansal, K, Patidar, Arora, A. Imaging lexicon for acute pancreatitis: 2012 Atlanta Classification revisited. Gastroenterology Report, 2015; 4(1); 16–23 Disponible en : https://doi.org/10.1093/gastro/gov036
10. Thoeni R, The revised Atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment. Radiology. 2012 262(3):751-64. DOI: 10.1148/radiol.11110947
11. Maatman, T, Zyromski, N. Open Pancreatic Debridement in Necrotizing Pancreatitis. J Gastrointest Surg [internet] 2020 [consultado 30 septiembre 2020]; (2020). Disponible en: https://doi.org/10.1007/s11605-020-04732-1.
12. Sorrentino L, Chiara O, Mutignani M, Sammartano F, Brioschi P, Cimbanassi S, Combined totally mini-invasive approach in necrotizing pancreatitis: a case report andsystematic literature reviewEnfoque combinado totalmente mini-invasivo en pancreatitis necrotizante: World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:16 DOI 10.1186/s13017-017-0126-5.
13. Noble M, Moreno E, Khodaee M , Severe Acute Necrotizing Pancreatitis in a Patient with Diabetic Ketoacidosis the journal of medicine 2016 ;129,(8) disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2016.03.025
14. Ortiz C, Girela E, Olalla J, Parlorio de Andrés, López J-Radiología de la pancreatitis aguda hoy: clasificación de Atlanta y papel actual de la imagen en su diagnóstico y tratamiento radiología 2019; 61 (6) ;453-466. https://www.webcir.org/revistavirtual/articulos/2020/8_agosto/es/3_es_radiology_of_acute_pancreatitis_today_radiologia_2019.pdf
15. Arvanitakis M, Dumonceau J, Albert J, Badaoui A, Bali M, Barthet M et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy. 2018;50(05):524-546.disponible en https://doi.org/10.1055/a-0588-53
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